Im Tarif Krankentagegeld-Angestellte der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen und des Leistungsumfangs folgende Bestimmungen:

Inhalt dieses Abschnitts:

- Was ist Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit?

- Unter welchen Leistungserbringern kann die versicherte Person wählen (Grundsätze)?

- In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflicht von unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?

- Welche Leistung beinhaltet dieser Tarif?

- Welche Besonderheiten gelten bei einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit)?

- Wann entfallen die Wartezeiten?

- Was ist Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit?

Wir zahlen Krankentagegeld nur unter der Voraussetzung, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt, in einem medizinischen Versorgungszentrum oder im Krankenhaus behandelt wird.

- Unter welchen Leistungserbringern kann die versicherte Person wählen (Grundsätze)?

Wenn nicht unsere vorherige schriftliche Zusage nach Ziffer 2.2.3 erforderlich ist, kann die versicherte Person unter folgenden Leistungserbringern frei wählen.

(1) Auswahl von Ärzten oder Zahnärzten

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelassenen oder den in medizinischen Versorgungszentren tätigen, approbierten Ärzten und Zahnärzten.

(2) Auswahl von Krankenhäusern

Wenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann die versicherte Person unter allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern frei wählen, die

• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,

• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und

• Krankengeschichten führen.

- In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflicht von unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?

(1) Zusageerfordernis

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenhäusern, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzungen von Ziffer 2.2.2 Absatz 2 erfüllen, leisten wir nur, wenn wir vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage gegeben haben.

(2) Ausnahmen vom Zusageerfordernis

Vom Zusageerfordernis nach Absatz 1 gelten folgende Ausnahmen:

a) Notfallbehandlung oder stationäre Operation

Auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage berufen wir uns nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person wegen eines Notfalls (zum Beispiel akut lebensbedrohender Zustand) - auch bei Notfalleinweisung - medizinisch notwendig ist. Unsere vorherige schriftliche Leistungszusage ist auch nicht erforderlich, wenn die versicherte Person medizinisch notwendig stationär operiert werden muss.

b) Akute Behandlung während des Aufenthalts

Auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage berufen wir uns auch nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person wegen einer akuten Erkrankung medizinisch notwendig ist, die während des Aufenthalts in dem Krankenhaus nach Absatz 1 eintritt und nicht mit dem ursprünglichen Behandlungszweck zusammenhängt.

c) Einziges geeignetes Krankenhaus in der Nähe zum Wohnsitz

Außerdem berufen wir uns auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage nicht, wenn das Krankenhaus nach Absatz 1 das einzige geeignete Krankenhaus mit Versorgungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreis von 20 Kilometern vom Wohnsitz der versicherten Person ist.

d) Versicherte Person ist auch vor oder nach dem Aufenthalt arbeitsunfähig

Wenn die versicherte Person während des Aufenthalts im Krankenhaus nach Absatz 1 arbeitsunfähig ist, berufen wir uns in folgenden Fällen ebenfalls nicht auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Zusage:

• Der Versicherungsfall ist vor Beginn des Krankenhausaufenthalts eingetreten und die Arbeitsunfähigkeit hat mindestens ununterbrochene 14 Tage vor dem Beginn des Krankenhausaufenthalts bestanden.

• Die Arbeitsunfähigkeit besteht ununterbrochen über das Ende des Krankenhausaufenthalts hinaus.

In diesen Fällen zahlen wir das versicherte Krankentagegeld für die Zeit des Krankenhausaufenthalts im vertraglichen Umfang, solange die versicherte Person arbeitsunfähig ist.

Wir rechnen Zahlungen, die ein gesetzlicher Rehabilitationsträger oder das berufsständische Versorgungswerk zum Ausgleich des Einkommensausfalls der versicherten Person erbringt (Ausgleichszahlung), auf unsere Zahlung des versicherten Krankentagegelds an. Diese Anrechnung erfolgt aber nur, soweit durch die Ausgleichszahlung sowie durch sonstige Krankentage- und Krankengelder das Netto-Einkommen im vertraglichen Sinne überstiegen wird, das die versicherte Person auf den Kalendertag umgerechnet bezieht.

e) Tuberkulose-Erkrankungen

Bei Tuberkulose-Erkrankungen (Tbc-Erkrankungen) leisten wir im vertraglichen Umfang auch bei stationärer Behandlung in Tuberkulose-Heilstätten und Tuberkulose-Sanatorien.

- Welche Leistung beinhaltet dieser Tarif?

Wir zahlen im Versicherungsfall

• für jeden Tag einer Arbeitsunfähigkeit oder eines Verdienstausfalls in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten

• nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (6 Wochen)

• das versicherte Krankentagegeld ohne Leistungshöchstdauer (auch für Sonn- und Feiertage).

Dabei zahlen wir nach diesem Tarif das versicherte Krankentagegeld ab der 7. Woche

• der Arbeitsunfähigkeit oder

• nach Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes (MuSchG).

Unsere Leistung beginnt nach Wegfall des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber, jedoch nicht vor Ablauf der vereinbarten Karenzzeit.

- Welche Besonderheiten gelten bei einer Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit)?

(1) Leistungsvoraussetzungen und Leistungsumfang

a) Versicherte Leistung

Wir zahlen das versicherte Krankentagegeld bis zur Höhe des tatsächlichen Netto-Einkommens, wenn für die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss an eine Arbeitsunfähigkeit eine stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erfolgt und sie damit teilweise ihre berufliche Tätigkeit ausübt (teilweise Arbeitsunfähigkeit).

b) Anrechnung anderweitiger Zahlungen

Wir rechnen

• Zahlungen, die der Arbeitgeber zum Ausgleich eines Einkommensausfalls erbringt,

• ein Übergangsgeld, das von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger oder dem berufsständischen Versorgungswerk gezahlt wird, und

• ein Übergangsgeld, das von einer Berufsgenossenschaft gezahlt wird,

auf unsere Zahlung des versicherten Krankentagegelds an. Diese Anrechnung erfolgt aber nur, soweit durch die Zahlung des Arbeitgebers, des gesetzlichen Rehabilitationsträgers oder der Berufsgenossenschaft sowie durch sonstige Krankentage- und Krankengelder das Netto-Einkommen überstiegen wird, das die versicherte Person auf den Kalendertag umgerechnet aus beruflicher Tätigkeit bezieht.

c) Leistungshöchstdauer

Wir zahlen das Krankentagegeld nach den Absätzen a) und b) für eine Dauer von höchstens 3 Monaten, jedoch nicht länger als bis zum Ende der teilweisen Arbeitsunfähigkeit.

(2) Besondere Nachweise

Zur Feststellung unserer Leistungspflicht und ihres Umfangs können wir insbesondere die Vorlage folgender Nachweise verlangen:

• Der vom behandelnden Arzt ausgefüllte Wiedereingliederungsplan, mit dem sich die versicherte Person und ihr Arbeitgeber einverstanden erklärt haben.

• Die Leistungsbewilligung des gesetzlichen Rehabilitationsträgers oder des berufsständischen Versorgungswerks (sowohl Erst- als auch Folgebescheide).

• Die Leistungsbewilligung der Berufsgenossenschaft (sowohl Erst- als auch Folgebescheide).

• Die Nachweise über die Höhe der Zahlungen des Arbeitgebers.

- Wann entfallen die Wartezeiten?

Die allgemeine Wartezeit entfällt bei einem Unfall (siehe Ziffer 1.1.3 Absatz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein). Außerdem entfallen für diesen Tarif bei einem Unfall auch die besonderen Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 2 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022