Im Tarif KrankenhausBest der Allianz Krankenzusatzversicherung gelten hinsichtlich des Versicherungsfalles und des Versicherungsschutzes folgende Bestimmungen:

Inhalt dieses Abschnitts:

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

- Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

- Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zu Versicherungsbeginn eine Vorversicherungszeit auf die Wartezeiten an?

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

- Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehreren Erstattungsverpflichteten?

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?

- Wann endet der Versicherungsschutz?

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

(1) Versicherungsfall

Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Als Versicherungsfall gelten auch

(1) Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung,

(2) der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbruch, wenn dies in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) geregelt ist,

(3) medizinisch notwendige ambulante Vorsorge-Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sowie

(4) Tod, soweit hierfür in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) Leistungen vereinbart worden sind.

(2) Beginn und Ende des Versicherungsfalls

Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund nicht mehr behandlungsbedürftig ist. Wenn die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden muss, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.

(3) Einschränkungen in den Tarifbedingungen

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass der Versicherungsfall für einen Tarif allein die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Unfallfolgen ist. In diesem Fall können dort für den Tarif weitere Abweichungen von den Absätzen 1 und 2 gelten.

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus

(1) dem Versicherungsschein,

(2) den schriftlichen Vereinbarungen,

(3) den Versicherungsbedingungen für Ihre private Krankenversicherung (Regelungen für diesen Baustein - Teil A - sowie Baustein übergreifende Regelungen in den Teilen B und C),

(4) den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und

(5) den sonstigen gesetzlichen Vorschriften.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse ergeben sich aus den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

- Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

(1) Allgemeine Wartezeit

Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie entfällt

(1) bei Unfällen;

(2) für den Ehegatten einer mindestens seit 3 Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb von 2 Monaten nach der Eheschließung beantragt wird.

(2) Besondere Wartezeiten

Die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monate und gelten für

(1) Entbindung,

(2) Psychotherapie,

(3) Zahnbehandlung,

(4) Zahnersatz und

(5) Kieferorthopädie.

Bei Unfällen entfallen die besonderen Wartezeiten.

(3) Beginn der Wartezeiten

Die Wartezeiten beginnen mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn.

(4) Erlass der Wartezeiten

Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn Sie uns über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person ein ärztliches Zeugnis vorlegen. Dieses muss auf unserem hierfür vorgesehenen Formular verfasst sein und uns innerhalb von 14 Tagen vorliegen, nachdem Sie den Abschluss der Tarife dieses Bausteins für diese Person beantragt haben. Die Kosten für dieses ärztliche Zeugnis müssen Sie tragen. Wenn Sie die Frist nach Satz 2 nicht einhalten, gilt der Antrag für den Abschluss mit bedingungsgemäßen Wartezeiten.

(5) Wartezeiten bei Erweiterung des Versicherungsschutzes

Wenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, gelten die Wartezeitenregelungen auch für die Erweiterung.

(6) Regelungen in den Tarifbedingungen

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass die Wartezeiten nicht gelten.

- Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zu Versicherungsbeginn eine Vorversicherungszeit auf die Wartezeiten an?

(1) Versicherungszeit aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder Heilfürsorge

Wir rechnen bei Personen, die

(1) aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder

(2) aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausgeschieden sind (Vorversicherung), die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten des für sie als substitutive Krankenversicherung abgeschlossenen Tarifs dieses Bausteins an.

Die Anrechnung setzt voraus, dass

(1) der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt worden ist und

(2) der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmittelbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

(2) Versicherungszeit aus einer privaten Krankenversicherung bei einem anderen Versicherer

Wir rechnen bei Personen, die aus einer substitutiven Krankheitskosten-Versicherung bei einem anderen Versicherer ausgeschieden sind (Vorversicherung), die nachweislich in der Vorversicherung ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten des für sie als substitutive Krankenversicherung abgeschlossenen Tarifs dieses Bausteins an.

Die Anrechnung setzt voraus, dass

(1) der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt worden ist und

(2) der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmittelbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (siehe Teil C Ziffer 1) eingetreten sind oder unter den Voraussetzungen von Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) wegen Verzugs mit dem Erstbeitrag vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, leisten wir grundsätzlich nicht. Im Rahmen dieses Bausteins erbringen wir in diesen Fällen - soweit in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) nicht etwas anderes geregelt ist - jedoch teilweise Leistungen. Dabei gilt Folgendes:

(1) Versicherungsfälle, die zwischen dem Abschluss eines Tarifs nach diesem Baustein und dem Beginn des Versicherungsschutzes eintreten

Bei Versicherungsfällen, die nach Abschluss eines Tarifs dieses Bausteins, aber vor Beginn des Versicherungsschutzes eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil C Ziffer 1 Absatz 3).

(2) Versicherungsfälle, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten

Bei Versicherungsfällen, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) Satz 2).

- Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehreren Erstattungsverpflichteten?

Wenn die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete hat, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

(1) Versicherungsschutz in Europa

Versicherungsschutz besteht in allen europäischen Ländern.

(2) Versicherungsschutz außerhalb Europas

Der Versicherungsschutz kann durch eine gesonderte Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (siehe aber Ziffer 1.1.8 Absatz 2).

Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Wenn es medizinisch notwendig ist, die versicherte Person über den Zeitraum, der durch

• die Allgemeinen Regelungen zum Baustein und Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) oder

• eine besondere Vereinbarung

festgelegt worden ist, medizinisch zu behandeln und eine Rückreise ihre Gesundheit gefährden würde, verlängert sich der Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, aber längstens für 2 weitere Monate.

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?

(1) Verlegung innerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums

Wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in

• einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder

• einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegt,

bleibt die versicherte Person nach den für sie abgeschlossenen Tarifen dieses Bausteins bei uns versichert. Voraussetzung ist, dass sie weiterhin nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) versicherungsfähig ist. Andernfalls enden insoweit die Tarife dieses Bausteins.

Wenn die betroffene Person bei uns versichert bleibt, sind wir jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die wir bei einem Aufenthalt in Deutschland erbringen müssten, es sei denn, in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ist etwas anderes geregelt.

(2) Verlegung in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums

a) Beendigung der Tarife (Grundsatz)

Wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, gilt Folgendes:

Die für sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins enden, es sei denn, es wird eine Fortsetzung nach Absatz b) vereinbart.

Wenn keine Fortsetzung nach Absatz b) vereinbart wird, können Sie von uns verlangen, dass die für die versicherte Person abgeschlossenen Krankheitskosten-Tarife in Form einer Anwartschaftsversicherung fortgesetzt werden.

b) Fortsetzung der Tarife mit Anspruch auf Leistungen

aa) Grundsatz

Die Krankheitskosten-Tarife können durch gesonderte Vereinbarung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

Die Höhe dieses Zuschlags ist von dem Land abhängig, in das die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt. Sie müssen den Zuschlag nicht weiter zahlen, sobald die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Europäische Union oder den Europäischen Wirtschaftsraum zurückverlegt.

bb) Besonderheit bei substitutiver Krankheitskosten-Versicherung

Soweit die Tarife dieses Bausteins für die versicherte Person als substitutive Krankenversicherung bestanden haben, haben Sie das Recht, von uns die Fortsetzung dieser Tarife zu verlangen.

Dieses Recht besteht für eine Fortsetzung von höchstens 5 ununterbrochenen Jahren. Dazu müssen Sie den Antrag auf Fortsetzung stellen, bevor die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt. In diesem Fall werden wir Ihren Antrag annehmen, können aber für die Fortsetzung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen.

Die Höhe dieses Zuschlags ist von dem Land abhängig, in das die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt. Sie müssen den Zuschlag nicht weiter zahlen, sobald die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Europäische Union oder den Europäischen Wirtschaftsraum zurückverlegt.

Nach Beendigung der vereinbarten Fortsetzung können die Krankheitskosten-Tarife nach Absatz aa) erneut fortgesetzt werden.

- Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz nach diesem Baustein oder einem Tarif dieses Bausteins endet für die versicherte Person - auch für schwebende Versicherungsfälle - zu dem Zeitpunkt, zu dem der Baustein oder der Tarif endet.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022