Im Rahmen der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten im Tarif PflegeBest die nachstehenden Regelungen hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen und des Leistungsumfangs:

- Pflegetagegeld bei Pflegebedürftigkeit innerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz

Inhalt dieses Abschnitts:

- Welche Voraussetzung muss für die Zahlung von Pflegetagegeld erfüllt sein (Zuordnung zu einem Pflegegrad)?

- Wer muss die Pflegebedürftigkeit feststellen?

- Wer trägt die Kosten für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit?

- Nach welchen Pflegearten unterscheiden wir und wer muss die Pflege erbringen?

- In welcher Höhe zahlen wir Pflegetagegeld nach diesem Tarif?

- Ab wann zahlen wir Pflegetagegeld nach diesem Tarif?

- In welchen Fällen zahlen wir ein Pflegetagegeld weiter?

- Muss eine Wartezeit verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

Bei einer Pflegebedürftigkeit der versicherten Person zahlen wir das nach diesem Tarif versicherte Pflegetagegeld nach den folgenden Regelungen.

- Welche Voraussetzung muss für die Zahlung von Pflegetagegeld erfüllt sein (Zuordnung zu einem Pflegegrad)?

Bitte informieren Sie uns, wenn Sie meinen, dass die versicherte Person pflegebedürftig ist. Vergleichen Sie zum Begriff "Pflegebedürftigkeit" bitte auch Ziffer 1.1.1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein. Wir zahlen das tarifliche Pflegetagegeld, wenn die versicherte Person anhand ihrer Pflegebedürftigkeit einem der 5 Pflegegrade gemäß § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugeordnet worden ist (Pflegebedürftige eines Pflegegrads).

(1) Ermittlung des Pflegegrads Der Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) wird nach den Vorgaben von § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ermittelt. Dabei sind auch die Kriterien aus § 15 Absatz 5 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) zu berücksichtigen. Es gilt ein pflegefachlich begründetes Begutachtungsinstrument. Dabei werden Einzelpunkte für die Kriterien der 6 Bereiche nach § 14 Absatz 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) vergeben. Die gewichteten Einzelpunkte aller Bereiche werden zu Gesamtpunkten addiert. Auf dieser Basis wird die versicherte Person folgenden 5 Pflegegraden zugeordnet:

a) Pflegegrad 1 Die versicherte Person hat geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

b) Pflegegrad 2 Die versicherte Person hat erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

c) Pflegegrad 3 Die versicherte Person hat schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

d) Pflegegrad 4 Die versicherte Person hat schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

e) Pflegegrad 5 Die versicherte Person hat schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Nach § 15 Absatz 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) gilt eine Besonderheit für Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen. Wenn diese Personen einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können sie aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden. Das gilt auch dann, wenn ihre Gesamtpunkte die für diesen Pflegegrad erforderlichen Gesamtpunkte nicht erreichen.

(2) Besonderheiten bei der Zuordnung von Kindern Es gelten die Regelungen nach Absatz 1 mit folgenden Besonderheiten:

a) Pflegebedürftige Kinder Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.

b) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Monaten Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Absatz 7 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft.

- Wer muss die Pflegebedürftigkeit feststellen?

(1) Feststellungen durch die private oder soziale Pflege-Pflichtversicherung (Grundsatz) Wenn die versicherte Person Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung erhält oder für sie dort Leistungen beantragt worden sind, sind für uns die dort getroffenen Feststellungen über

• den Eintritt,

• den Grad und

• die Fortdauer

der Pflegebedürftigkeit maßgebend. In diesem Fall genügt uns die Vorlage entsprechender Nachweise.

(2) Feststellung bei fehlendem Nachweis durch die private oder soziale Pflege-Pflichtversicherung

a) Unser Überprüfungsrecht (Grundsatz) Soweit eine Feststellung der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung nach Absatz 1 fehlt, müssen

• der Eintritt,

• der Grad und

• die Fortdauer

der Pflegebedürftigkeit von einem von uns beauftragten Arzt oder dem von uns beauftragten medizinischen Dienst der privaten Pflege-Pflichtversicherung festgestellt werden. Die Untersuchung erfolgt bei der versicherten Person zu Hause. Sie kann auch außerhalb davon erfolgen, wenn die gemäß Satz 1 erforderlichen Feststellungen anderenfalls nicht möglich sind.

b) Unser Recht zur wiederholten Prüfung Für die Überprüfung gilt auch die Maßgabe von § 18 Absatz 2 Satz 5 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Somit können die Feststellungen in angemessenen Zeitabständen wiederholt werden. Ob ein angemessener Zeitabstand vorliegt, bemisst sich im Einzelfall nach den bei der unmittelbar zurückliegenden Feststellung abgegebenen Empfehlungen. Hierfür sind maßgeblich:

• die dort getroffenen Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit sowie

• die Prognose über deren weitere Entwicklung.

Etwas anderes gilt, wenn eine wesentliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse eintritt. In diesem Fall können wir eine wiederholende Untersuchung auch zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen.

- Wer trägt die Kosten für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit?

Die Kosten der Untersuchungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2 tragen wir. Etwas anderes gilt jedoch, wenn Sie innerhalb eines Zeitraums von 6 Monaten erneut den Eintritt eines Versicherungsfalls behaupten, ohne dass wir unsere Leistungspflicht anerkennen. In diesem Fall müssen Sie die Kosten der Untersuchungen tragen.

- Nach welchen Pflegearten unterscheiden wir und wer muss die Pflege erbringen?

Wir zahlen das Pflegetagegeld nach diesem Tarif für häusliche, teil- und vollstationäre Pflege. Diese Pflegearten und ihre Leistungserbringer zeichnen sich wie folgt aus:

(1) Häusliche Pflege und ihre Leistungserbringer

a) Häusliche Pflege Die häusliche Pflege wird auch als ambulante Pflege bezeichnet. Bei ihr wird die versicherte Person zu Hause gepflegt. Als ihr zu Hause gelten:

• Die Wohnung oder das Haus, in dem die versicherte Person lebt.

• Ein Seniorenheim oder eine andere Einrichtung, in der sie wohnt.

b) Erbringer der häuslichen Pflege Die häusliche Pflege muss durch geeignete Pflegefachkräfte oder durch Pflegepersonen erbracht werden.

aa) Pflegefachkraft Pflegefachkräfte sind geeignet, wenn sie eine Ausbildung mit staatlicher Abschlussprüfung als Gesundheits- und Krankenpfleger absolviert haben.

bb) Pflegeperson Die häusliche Pflege kann auch durch eine Pflegeperson erbracht werden. Pflegepersonen sind Personen, die keine Ausbildung mit staatlicher Abschlussprüfung als Gesundheits- und Krankenpfleger absolviert haben (Laienpflege). Das sind zum Beispiel Familienangehörige, Freunde, Nachbarn und sonstige Helfer.

(2) Teil- und vollstationäre Pflege in Pflegeheimen

a) Teilstationäre Pflege Die versicherte Person ist nur tagsüber oder nachts in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht. Sie wird dort außerdem nur in diesen Zeiten verpflegt.

b) Vollstationäre Pflege Die versicherte Person ist ganztägig in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht. Sie wird dort während der gesamten Zeit verpflegt. Hierzu gehört auch die vorübergehende vollstationäre Pflege in Situationen, in denen häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist (Kurzzeitpflege).

c) Stationäre Pflegeeinrichtung (Pflegeheim)

aa) Begriffserläuterung "stationäre Pflegeeinrichtung" Eine stationäre Pflegeeinrichtung verlangt folgende 2 Voraussetzungen:

• Es ist eine selbstständig wirtschaftende Einrichtung.

• Dort werden Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt.

bb) Keine stationären Pflegeeinrichtungen im vertraglichen Sinne Keine stationären Pflegeeinrichtungen im vertraglichen Sinne sind stationäre Einrichtungen nach § 71 Absatz 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Das sind zum einen Krankenhäuser. Außerdem zählen hierzu sonstige stationäre Einrichtungen, bei denen einer der folgenden Zwecke im Vordergrund steht:

• Leistungen zur medizinischen Vorsorge,

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft oder

• die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen.

Bei Aufenthalten in diesen Einrichtungen sind wir grundsätzlich nicht leistungspflichtig für voll- oder teilstationäre Pflege. Ein Anspruch auf Leistungen wegen häuslicher Pflege (siehe Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1) ändert sich nicht. Wenn sich die versicherte Person zudem während einer häuslichen, teil- oder vollstationären Pflege in einer

• vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus,

• stationären Rehabilitationsmaßnahme oder

• Kur- oder Sanatoriumsbehandlung befindet, gilt zusätzlich Ziffer 2.2.1.7.

- In welcher Höhe zahlen wir Pflegetagegeld nach diesem Tarif?

(1) Höhe des Pflegetagegelds für häusliche und teilstationäre Pflege Die Höhe des Pflegetagegelds für häusliche und teilstationäre Pflege hängt von folgenden Bedingungen ab:

• Die Höhe des nach diesem Tarif für die versicherte Person versicherten Tagessatzes.

• Der für sie festgestellte Pflegegrad nach Ziffer 2.2.1.1.

• Die Feststellung der häuslichen oder teilstationären Pflege.

Wir zahlen bei häuslicher oder teilstationärer Pflege den nach diesem Tarif versicherten Tagessatz in folgender Höhe:

• 20 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 1.

• 30 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 2.

• 50 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 3.

• 80 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 4.

• 100 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 5.

Das machen wir für jeden Tag der häuslichen oder teilstationären Pflege (auch für Sonn- und Feiertage). Wir zahlen das Pflegetagegeld außerdem in gleicher Höhe, wenn die häusliche Pflege nicht durch eine Pflegefachkraft, sondern durch eine Pflegeperson vorgenommen wird. Vergleichen Sie zu den genannten Leistungserbringern bitte auch Ziffer 2.2.1.4 Absatz 1. Pflegepersonen können danach zum Beispiel Familienangehörige, Freunde, Nachbarn und sonstige Helfer sein.

(2) Höhe des Pflegetagegelds für vollstationäre Pflege Die Höhe des Pflegetagegelds für vollstationäre Pflege hängt von folgenden Bedingungen ab:

• Die Höhe des nach diesem Tarif für die versicherte Person versicherten Tagessatzes.

• Der für sie festgestellte Pflegegrad nach Ziffer 2.2.1.1.

• Die Feststellung der vollstationären Pflege.

Wir zahlen bei vollstationärer Pflege den nach diesem Tarif versicherten Tagessatz in folgender Höhe:

• 20 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 1.

• 100 Prozent bei Zuordnung zum Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5.

Das machen wir für jeden Tag der vollstationären Pflege (auch für Sonn- und Feiertage).

- Ab wann zahlen wir Pflegetagegeld nach diesem Tarif?

Wir zahlen im vertraglichen Umfang monatlich rückwirkend mit Beginn folgender Zeitpunkte:

• Ab dem Tag, für den von der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung der Leistungsbeginn mitgeteilt worden ist (siehe Ziffer 2.2.1.2 Absatz 1).

• Ab dem Tag, für den durch den von uns beauftragten Arzt oder medizinischen Dienst die Pflegebedürftigkeit festgestellt worden ist. Dies setzt voraus, dass eine Feststellung durch die private oder soziale Pflege-Pflichtversicherung fehlt (siehe Ziffer 2.2.1.2 Absatz 2).

- In welchen Fällen zahlen wir ein Pflegetagegeld weiter?

(1) Erweiterung der Leistungszusage für häusliche und teilstationäre Pflege Wenn sich die versicherte Person während einer häuslichen oder teilstationären Pflege in einer

• vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus,

• stationären Rehabilitationsmaßnahme oder

• Kur- oder Sanatoriumsbehandlung befindet, zahlen wir das Pflegetagegeld in unveränderter Höhe für häusliche und teilstationäre Pflege gemäß Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1 weiter. In diesem Fall besteht aber kein Anspruch auf Zahlung eines Pflegetagegelds für vollstationäre Pflege.

(2) Erweiterung der Leistungszusage für vollstationäre Pflege Wenn sich die versicherte Person während einer vollstationären Pflege in einer

• vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus,

• stationären Rehabilitationsmaßnahme oder

• Kur- oder Sanatoriumsbehandlung befindet, zahlen wir das Pflegetagegeld für vollstationäre Pflege in unveränderter Höhe gemäß Ziffer 2.2.1.5 Absatz 2 weiter. Das gilt auch, wenn diese Behandlung in einer stationären Einrichtung nach § 71 Absatz 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) erfolgt. Insoweit verzichten wir auf den Ausschluss nach Ziffer 2.2.1.4 Absatz 2 c) bb) Sätze 1 bis 4. Das bedeutet auch: Wenn sich die versicherte Person in einer anderen sonstigen stationären Einrichtung nach § 71 Absatz 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) befindet, kann somit nur ein Anspruch auf Pflegetagegeld für häusliche Pflege nach Ziffer 2.2.1.5 Absatz 1 bestehen. Mit einer anderen sonstigen stationären Einrichtung meinen wir dabei eine Einrichtung, bei der einer der folgenden Zwecke im Vordergrund steht:

• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft oder

• die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen.

- Muss eine Wartezeit verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

Die Wartezeit nach Ziffer 1.1.4 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein entfällt.

- Individuelle Pflegebegleitung in Deutschland

Inhalt dieses Abschnitts:

- Welche Grundsätze gelten für die Erbringung der individuellen Pflegebegleitung?

- Welche Leistungen der individuellen Pflegebegleitung erbringen wir nach diesem Tarif?

- Muss eine Wartezeit verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

- Welche Grundsätze gelten für die Erbringung der individuellen Pflegebegleitung?

(1) Zusatzleistungen zur gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung Die individuelle Pflegebegleitung erfolgt ergänzend zur Pflegeberatung der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung.

(2) Personen, für die wir Leistungen erbringen Wir erbringen die Leistungen gegenüber

• der versicherten Person,

• nahen Angehörigen gemäß § 7 Absatz 3 Pflegezeitgesetz (PflegeZG) - wie zum Beispiel Eltern, Groß- oder Schwiegereltern, Ehe- oder Lebenspartner oder Kinder - und

• Pflegepersonen (siehe Ziffer 2.2.1.4 Absatz 1 b) bb)),

wenn sich die individuelle Pflegebegleitung auf die versicherte Person bezieht.

Wir erbringen die Leistungen gegenüber der versicherten Person auch dann, wenn sich die individuelle Pflegebegleitung auf einen nahen Angehörigen bezieht. Bitte vergleichen Sie zum Begriff "naher Angehöriger" Satz 1.

(3) Leistungsbeschränkung auf Deutschland Abweichend von Ziffer 1.1.6 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein erbringen wir die Leistungen ausschließlich in Deutschland und sie beziehen sich auf Pflegeleistungen und Angebote in Deutschland.

- Welche Leistungen der individuellen Pflegebegleitung erbringen wir nach diesem Tarif?

(1) Unser Beratungsangebot telefonisch oder vor Ort

a) Ort der Leistungserbringung Wir erbringen unsere Leistungen während der gesamten Vertragsdauer

• telefonisch oder

• auf Wunsch bei der versicherten Person oder dem nahen Angehörigen zu Hause.

b) Unser Leistungsangebot Wir bieten folgende Leistungen:

• Wir beraten über Pflegeleistungen verschiedener Träger, wie zum Beispiel der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung und der Sozialhilfe.

• Wir unterstützen bei der Beantragung von Pflegeleistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).

Außerdem beraten wir über, nennen und vermitteln:

• Pflegeleistungen, wie zum Beispiel ambulante Pflegedienste, stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime, siehe Ziffer 2.2.1.4 Absatz 2 c)), Einrichtungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege. Diese Leistungen erbringen wir innerhalb von 24 Stunden nach der Anfrage.

• Pflegeschulungen für Pflegepersonen (siehe Ziffer 2.2.1.4 Absatz 1 b) bb)) der versicherten Person oder des nahen Angehörigen.

• Informationen zur Prävention (zum Beispiel Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung).

• Demenzberatung.

• Psychosoziale Beratung und Begleitung.

• Angebote von Selbsthilfegruppen, psychologischen Einrichtungen, Verbänden oder sonstigen Institutionen im Gesundheitswesen.

• Wohnumfeldberatungen.

• behindertengerechte Umgestaltung von Fahrzeugen.

(2) Weitere rein telefonische Beratungen Wir beraten über, nennen und vermitteln außerdem während der gesamten Vertragsdauer telefonisch:

• Assistanceleistungen, wie zum Beispiel Erledigung von Einkäufen und Besorgungen, Wäscheservice, Wohnungsreinigung, Unterbringung von Haustieren, Gartenpflege und Schneeräumdienst.

• Angebote im Bereich Freizeit, Bildung und Reise.

- Muss eine Wartezeit verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

Die Wartezeit nach Ziffer 1.1.4 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein entfällt.

- Haus-Notruf-Service in Deutschland

- Welche Aufwendungen für ein Haus-Notruf-System ersetzen wir?

(1) Versicherte Leistungen

a) Unser Aufwendungsersatz Wir ersetzen 100 Prozent der Aufwendungen für

• ein Haus-Notruf-System. Dies umfasst die Aufwendungen für ein Haus-Notruf-Gerät samt Sender und für die Notruf-Hotline.

• den Schlüssel- und Einsatzdienst.

Das setzt voraus:

• Die versicherte Person ist pflegebedürftig. Bitte vergleichen Sie zu diesem Begriff Ziffern 1.1.1 und 1.1.2 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein.

• Das System ist von einem Träger der gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung anerkannt. Das ist jeder Träger der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung.

• Das Haus-Notruf-Gerät und der Sender werden außerdem in der deutschen Wohnung der versicherten Person eingerichtet. Ziffer 1.1.6 Absatz 2 Satz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein gilt in diesem Fall nicht.

b) Versicherter Höchstbetrag Der Ersatz der Aufwendungen ist auf höchstens 30 Euro pro versicherte Person und Monat begrenzt. Wir sind nicht leistungspflichtig für Aufwendungen, die verbleiben, weil der versicherte Höchstbetrag überschritten worden ist.

(2) Vorrangige Leistungspflicht der gesetzlichen Pflege-Pflichtversicherung Wenn für die versicherte Person aus der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung Anspruch auf Leistungen für ein Haus-Notruf-System besteht, geht dieser Anspruch unserer Leistungspflicht vor. Wir sind in diesem Fall nur für solche Aufwendungen leistungspflichtig, die nach Vorleistung der privaten oder sozialen Pflege-Pflichtversicherung verbleiben.

- Muss eine Wartezeit verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

Die Wartezeit nach Ziffer 1.1.4 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein entfällt.

- Weltweiter Versicherungsschutz (Automatische Fortsetzung mit besonderen Regelungen)

Inhalt dieses Abschnitts:

- Was bedeutet "weltweiter Versicherungsschutz"?

- Welche Regelungen gelten für den weltweiten Versicherungsschutz?

- Was gilt für unsere Rechte, um die Leistungsvoraussetzungen zu überprüfen?

- Wo finden die Untersuchungen zur Pflegebedürftigkeit statt?

- Welche Einschränkungen bestehen für unsere Kostentragung bei Untersuchungen?

- Was bedeutet "weltweiter Versicherungsschutz"?

(1) Grundsätzlicher Geltungsbereich Nach diesem Tarif besteht Versicherungsschutz, wenn sich die versicherte Person

• in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union,

• in einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder

• in der Schweiz aufhält (grundsätzlicher Geltungsbereich).

(2) Automatischer Versicherungsschutz außerhalb des grundsätzlichen Geltungsbereichs (weltweiter Versicherungsschutz) Wenn sich die versicherte Person

• vorübergehend oder dauerhaft

• in einem Staat außerhalb des grundsätzlichen Geltungsbereichs aufhält,

setzt sich der Vertrag automatisch fort (weltweiter Versicherungsschutz). Sie müssen die Fortsetzung des Tarifs nicht gesondert von uns verlangen. Für den weltweiten Versicherungsschutz gelten aber die besonderen Regelungen nach Ziffer 2.2.4.

(3) Leistungen auch bei bestehender Pflegebedürftigkeit Wir erbringen die Tarifleistungen auch, wenn die Pflegebedürftigkeit bereits zu Beginn des Auslandsaufenthalts besteht. Das gilt auch dann, wenn im Ausland eine erhebliche Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit eintritt.

- Welche Regelungen gelten für den weltweiten Versicherungsschutz?

(1) Maßgebliche Versicherungsbedingungen Ab Beginn des Auslandsaufenthalts außerhalb des grundsätzlichen Geltungsbereichs sind die Regelungen nach Ziffer 2.2.4 einschlägig. Es gelten außerdem die Allgemeinen Regelungen zum Baustein (Teil A Ziffer 1) und die Tarifbedingungen, soweit sie nicht durch die Regelungen in den Ziffern 2.2.4.2 bis 2.2.4.5 geändert werden.

(2) Unveränderter Versicherungsschutz Die Regelung in Absatz 1 bedeutet vor allem, dass wir das Pflegetagegeld in unveränderter Höhe zahlen (siehe dazu Ziffer 2.2.1.5). Entsprechendes gilt zum Beispiel auch für die Regelungen zur Befreiung von der Pflicht zur Beitragszahlung (Ziffer 2.4) oder über Tagessatzerhöhungen (Ziffer 2.5). Diese gelten ebenfalls unverändert.

- Was gilt für unsere Rechte, um die Leistungsvoraussetzungen zu überprüfen?

Auch bei einem weltweiten Versicherungsschutz dürfen wir wie folgt die Leistungsvoraussetzungen überprüfen:

(1) Unser Recht zur Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen (Grundsatz) Die Fälligkeit der Versicherungsleistungen richtet sich nach Ziffer 1.2.1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein. Wir behalten uns vor, die Erhebungen nach Ziffer 1.2.1 Absatz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein jederzeit vorzunehmen.

(2) Besonderheiten bei Überprüfungen zur Pflegebedürftigkeit Wenn wir Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit überprüfen lassen wollen, gilt Folgendes: Für die Überprüfung gilt auch die Maßgabe von § 18 Absatz 2 Satz 5 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Somit können die Feststellungen in angemessenen Zeitabständen wiederholt werden. Ob ein angemessener Zeitabstand vorliegt, bemisst sich im Einzelfall nach den bei der unmittelbar zurückliegenden Feststellung abgegebenen Empfehlungen. Hierfür sind maßgeblich:

• die dort getroffenen Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit sowie

• die Prognose über deren weitere Entwicklung.

Etwas anderes gilt, wenn eine wesentliche Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse eintritt. In diesem Fall können wir eine wiederholende Untersuchung auch zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen.

- Wo finden die Untersuchungen zur Pflegebedürftigkeit statt?

(1) Untersuchungen im Aufenthaltsland (Grundsatz) Der Ort der Untersuchung richtet sich nach Ziffer 2.2.1.2. Danach finden Untersuchungen zu Feststellungen zur Pflegebedürftigkeit grundsätzlich im Aufenthaltsland der versicherten Person statt. Wenn durch die Untersuchungen Mehrkosten entstehen, müssen Sie diese tragen (siehe Ziffer 2.2.4.5 Absatz 1).

(2) Besonderheit: Untersuchungen in Deutschland Sie können von uns verlangen, dass die Untersuchung abweichend von Absatz 1 in Deutschland durchgeführt wird. Die damit zusammenhängenden Reisekosten übernehmen wir nicht (siehe Ziffer 2.2.4.5 Absatz 2).

- Welche Einschränkungen bestehen für unsere Kostentragung bei Untersuchungen?

(1) Untersuchungen im Aufenthaltsland Nach Ziffer 2.2.1.3 tragen wir grundsätzlich die Kosten für Untersuchungen im Aufenthaltsland der versicherten Person. Unsere Kostentragung nach Satz 1 ist aber in folgendem Fall eingeschränkt:

• Die Untersuchung im Aufenthaltsland führt zu Mehrkosten.

• Mehrkosten sind die Kosten, die höher sind als jene Kosten, die für eine Untersuchung durch einen von uns beauftragten Arzt oder den von uns beauftragten medizinischen Dienst der privaten Pflege-Pflichtversicherung innerhalb Deutschlands entstanden wären (Grundkosten).

Dann tragen Sie die Mehrkosten und wir übernehmen die Grundkosten.

(2) Untersuchungen in Deutschland Wenn nach Ziffer 2.2.4.4 Absatz 2 eine Untersuchung innerhalb Deutschlands gewünscht wird, tragen wir die Untersuchungskosten. Wir ersetzen aber nicht die Aufwendungen, die für die Reise der versicherten Person zu und von der Untersuchung entstehen.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022