Im Tarif Krankentagegeld-Angestellte der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten hinsichtlich des Versicherungsfalls und des Versicherungsschutzes folgende Bestimmungen:

Inhalt dieses Abschnitts:

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

- Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

- Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zu Versicherungsbeginn eine Vorversicherungszeit auf die Wartezeiten an?

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?

- Wann endet der Versicherungsschutz?

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

(1) Versicherungsfall bei Arbeitsunfähigkeit

a) Versicherungsfall

Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

b) Vom Versicherungsschutz erfasste Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Regelungen liegt vor, wenn die versicherte Person

• ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann und

• weder ihre berufliche Tätigkeit ausübt noch anderweitig erwerbstätig ist.

c) Beginn und Ende des Versicherungsfalls

Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund nicht mehr arbeitsunfähig und nicht mehr behandlungsbedürftig ist. Wenn während der Behandlung eine neue Krankheit oder Unfallfolge hinzutritt und behandelt wird und infolgedessen Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, liegt nur dann ein neuer Versicherungsfall vor, wenn die erneut festgestellte Arbeitsunfähigkeit mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wenn mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen gleichzeitig Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sind, wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt.

(2) Versicherungsfall in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten

a) Versicherungsfall

Der Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen versicherten Person während folgender Zeiten:

• in den Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz erwerbstätiger Mütter ("Mutterschutzgesetz" - MuSchG) und

• am Entbindungstag.

Voraussetzung ist, dass sie in diesen Zeiten nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist.

b) Umfang unserer Leistungspflicht

Im Versicherungsfall nach Absatz a) zahlen wir das versicherte Krankentagegeld, soweit der versicherten Person für ihren Verdienstausfall in diesen Zeiten kein Mutterschaftsgeld, Elterngeld oder sonstiger anderweitiger angemessener Ersatz zusteht. Wir rechnen einen Anspruch auf einen angemessenen anderweitigen Ersatz auf die Höhe des versicherten Krankentagegelds an.

c) Maßgebliche weitere Versicherungsbedingungen

Wenn wir in den Versicherungsbedingungen (Regelungen für diesen Baustein - Teil A Ziffern 1 und 2) auf den Versicherungsfall bei Arbeitsunfähigkeit Bezug nehmen, gelten auch sie sinngemäß für den Versicherungsfall in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten.

(3) Eintritt beider Versicherungsfälle

Wenn die weibliche versicherte Person während des Versicherungsfalls in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten arbeitsunfähig nach Absatz 1 b) ist, zahlen wir das versicherte Krankentagegeld nur einmal. Denn während des Versicherungsfalls in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten besteht nur dafür ein Leistungsanspruch. Wenn beide Versicherungsfälle eintreten, muss die vereinbarte Karenzzeit nur einmal abgewartet werden.

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

(1) Umfang des Versicherungsschutzes

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus

• dem Versicherungsschein,

• den schriftlichen Vereinbarungen,

• den Versicherungsbedingungen für Ihre private Krankenversicherung (Regelungen für diesen Baustein - Teil A - sowie Baustein übergreifende Regelungen in den Teilen B und C),

• den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und

• den sonstigen gesetzlichen Vorschriften.

(2) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen

Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse ergeben sich aus den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

Das versicherte Krankentagegeld wird ab dem Zeitpunkt gezahlt, der in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) festgelegt ist. Wenn die versicherte Person innerhalb von 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit oder Unfallfolge erneut arbeitsunfähig wird, rechnen wir die Zeiten der vorherigen Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit oder Unfallfolge, die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen worden sind, auf die Karenzzeit an.

- Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

(1) Allgemeine Wartezeit

Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie entfällt bei Unfällen.

(2) Besondere Wartezeiten

Die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monate und gelten für

• Psychotherapie,

• Zahnbehandlung,

• Zahnersatz,

• Kieferorthopädie und

• Leistungen während der Mutterschutz-Zeiten nach Ziffer 1.1.1 Absatz 2.

(3) Beginn der Wartezeiten

Die Wartezeiten beginnen mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn.

(4) Erlass der Wartezeiten

Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn Sie uns über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person ein ärztliches Zeugnis vorlegen. Dieses muss auf unserem hierfür vorgesehenen Formular verfasst sein und uns innerhalb von 14 Tagen vorliegen, nachdem Sie den Abschluss der Tarife dieses Bausteins für diese Person beantragt haben. Die Kosten für dieses ärztliche Zeugnis müssen Sie tragen. Wenn Sie die Frist nach Satz 2 nicht einhalten, gilt der Antrag für den Abschluss mit bedingungsgemäßen Wartezeiten.

(5) Wartezeiten bei Erweiterung des Versicherungsschutzes

Wenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, gelten die Wartezeitenregelungen auch für die Erweiterung.

(6) Regelungen in den Tarifbedingungen

In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass die Wartezeiten nicht gelten.

- Unter welchen Voraussetzungen rechnen wir zu Versicherungsbeginn eine Vorversicherungszeit auf die Wartezeiten an?

(1) Versicherungszeit aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder Heilfürsorge

Wir rechnen bei Personen, die

• aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder

• aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausgeschieden sind (Vorversicherung), die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten des für sie abgeschlossenen Tarifs dieses Bausteins an. Die Anrechnung erfasst das gesamte zu Versicherungsbeginn vereinbarte Krankentagegeld.

Die Anrechnung setzt voraus, dass

• der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung

• gleichzeitig mit der für diese Person bei uns abgeschlossenen substitutiven Krankheitskosten-Versicherung beantragt worden ist und

• der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmittelbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

(2) Versicherungszeit aus einer privaten Krankenversicherung bei einem anderen Versicherer

Wir rechnen bei Personen, die aus

• einer substitutiven Krankheitskosten-Versicherung bei einem anderen Versicherer und

• einer dort gleichzeitig unterhaltenen Krankentagegeld-Versicherung ausgeschieden sind (Vorversicherung), die nachweislich in der Krankentagegeld-Versicherung ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten des für sie abgeschlossenen Tarifs dieses Bausteins an. Die Anrechnung erfasst das gesamte zu Versicherungsbeginn vereinbarte Krankentagegeld.

Die Anrechnung setzt voraus, dass

• der für diese Person abgeschlossene Tarif dieses Bausteins spätestens 2 Monate nach Beendigung der Vorversicherung

• gleichzeitig mit der für diese Person bei uns abgeschlossenen substitutiven Krankheitskosten-Versicherung beantragt worden ist und

• der beantragte Versicherungsschutz für diese Person im unmittelbaren Anschluss an die Vorversicherung beginnen soll.

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (siehe Teil C Ziffer 1) eingetreten sind oder unter den Voraussetzungen von Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) wegen Verzugs mit dem Erstbeitrag vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, leisten wir grundsätzlich nicht. Im Rahmen dieses Bausteins erbringen wir in diesen Fällen jedoch teilweise Leistungen. Dabei gilt Folgendes:

(1) Versicherungsfälle, die zwischen dem Abschluss eines Tarifs nach diesem Baustein und dem Beginn des Versicherungsschutzes eintreten

Bei Versicherungsfällen, die nach Abschluss eines Tarifs dieses Bausteins aber vor Beginn des Versicherungsschutzes eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil C Ziffer 1 Absatz 3).

(2) Versicherungsfälle, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten

Bei Versicherungsfällen, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) Satz 2).

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

(1) Versicherungsschutz in Deutschland

Versicherungsschutz besteht in Deutschland.

(2) Versicherungsschutz bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt

a) Europäisches Ausland

Wenn die versicherte Person sich vorübergehend im europäischen Ausland aufhält und dort akut erkrankt oder verunfallt, zahlen wir das Krankentagegeld im vertraglichen Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus.

b) Außereuropäisches Ausland

Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden.

(3) Regelung in den Tarifbedingungen

Die Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können über Absatz 2 hinausgehende Leistungen vorsehen.

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?

(1) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts innerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums

Wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt

• in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder

• einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegt,

zahlen wir das Krankentagegeld im vertraglichen Umfang für in diesem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle, solange

• eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist und

• diese in einem öffentlichen Krankenhaus durchgeführt wird.

Die Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können darüber hinausgehende Leistungen vorsehen.

(2) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts oder des Geschäftssitzes in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums

a) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts

Wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, enden die für sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins. Etwas anderes gilt nur, soweit Sie für die versicherte Person einen Krankentagegeld-Tarif der Produktgruppe UNI abgeschlossen haben und in den dazugehörenden Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) Versicherungsschutz auch außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums besteht. Wenn die Krankentagegeld-Tarife nach Satz 1 enden, können sie durch gesonderte Vereinbarung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

b) Verlegung des Geschäftssitzes

Wenn die versicherte Person selbstständig tätig ist und ihren Geschäftssitz in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, enden die für sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins. Die Krankentagegeld-Tarife können jedoch durch gesonderte Vereinbarung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

- Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz nach diesem Baustein oder einem Tarif dieses Bausteins endet für die versicherte Person - auch für schwebende Versicherungsfälle - zu dem Zeitpunkt, zu dem der Baustein oder der Tarif endet. Wenn wir den Baustein insgesamt oder Tarife dieses Bausteins nach Ziffer 1.9.3 Absatz 1 kündigen, endet für schwebende Versicherungsfälle der Versicherungsschutz nach den von der Kündigung erfassten Tarifen erst am dreißigsten Tag nach Beendigung dieser Tarife. Wenn ein Tarif dieses Bausteins endet, weil die versicherte Person nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) nicht mehr versicherungsfähig ist oder sie berufsunfähig wird, richtet sich unsere Leistungspflicht nach Ziffer 1.9.4 Absätze 1 oder 2.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022