Im Rahmen der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten im Tarif PflegeBest die folgenden Bestimmungen hinsichtlich des Versicherungsfalls und des Versicherungsschutzes:

Inhalt dieses Abschnitts:

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

- Welche einzelnen Kriterien sind bei der Pflegebedürftigkeit maßgeblich?

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

- Welche Wartezeit muss verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz?

- Wann endet der Versicherungsschutz?

- Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

(1) Pflegebedürftigkeit Der Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit der versicherten Person gemäß § 14 Absatz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Danach sind Personen pflegebedürftig,

(1) die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten haben und deshalb

(2) der Hilfe durch andere bedürfen.

Die Personen müssen

(1) körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen

(2) oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer - voraussichtlich für mindestens 6 Monate - und mit mindestens der in § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) festgelegten Schwere bestehen.

(2) Beginn und Ende des Versicherungsfalls Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn die versicherte Person nicht mehr pflegebedürftig ist.

- Welche einzelnen Kriterien sind bei der Pflegebedürftigkeit maßgeblich?

Die Pflegebedürftigkeit bestimmt sich nach dem Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (bitte vergleichen Sie Ziffer 1.1.1 Absatz 1). Für das Vorliegen dieser Beeinträchtigungen sind die folgenden 6 Bereiche und Kriterien maßgeblich, die sich aus § 14 Absatz 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ergeben. Jedes einzelne Kriterium muss dazu pflegefachlich begründet sein.

(1) Mobilität Kriterien im Bereich der Mobilität sind:

• Positionswechsel im Bett,

• Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen,

• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs sowie

• Treppensteigen.

(2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Kriterien im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sind:

• Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld,

• örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung,

• Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen,

• Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen,

• Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben,

• Verstehen von Sachverhalten und Informationen,

• Erkennen von Risiken und Gefahren,

• Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen sowie

• Beteiligen an einem Gespräch.

(3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Kriterien im Bereich der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sind:

• motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe,

• selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen,

• physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen,

• verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten,

• Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen,

• Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage,

• sozial inadäquate Verhaltensweisen sowie sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen.

(4) Selbstversorgung Kriterien im Bereich der Selbstversorgung sind:

• Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs,

• Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare,

• An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers,

• mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken,

• Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls,

• Bewältigen der Folgen einer Harn-Inkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma,

• Bewältigen der Folgen einer Stuhl-Inkontinenz und Umgang mit Stoma,

• Besonderheiten bei Sondenernährung, Besonderheiten bei parenteraler Ernährung sowie

• Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen.

(5) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Kriterien in diesem Bereich sind die Bewältigung von und der Umgang mit Anforderungen und Belastungen

• in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen sowie körpernahe Hilfsmittel,

• in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmal-Katheterisierung und Nutzung von Abführmethoden sowie Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,

• in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie

• in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften.

(6) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Kriterien im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte sind:

• Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen,

• Ruhen und Schlafen,

• Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen,

• Interaktion mit Personen im direkten Kontakt sowie Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

- Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus

• dem Versicherungsschein,

• den schriftlichen Vereinbarungen,

• den Versicherungsbedingungen für Ihre private Krankenversicherung (Regelungen für diesen Baustein - Teil A - sowie Baustein übergreifende Regelungen in den Teilen B und C),

• den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und

• den sonstigen gesetzlichen Vorschriften.

Art, Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse ergeben sich aus den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

- Welche Wartezeit muss verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

(1) Dauer der Wartezeit Die Wartezeit beträgt 3 Jahre. Sie entfällt bei Unfällen.

(2) Beginn der Wartezeit Die Wartezeit beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn.

(3) Wartezeit bei Erweiterung des Versicherungsschutzes Wenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, gelten die Wartezeitregelungen auch für die Erweiterung.

(4) Regelungen in den Tarifbedingungen In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass die Wartezeiten nicht gelten.

- Für welche Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, leisten wir teilweise?

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (siehe Teil C Ziffer 1) eingetreten sind oder unter den Voraussetzungen von Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) wegen Verzugs mit dem Erstbeitrag vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, leisten wir grundsätzlich nicht. Im Rahmen dieses Bausteins erbringen wir in diesen Fällen jedoch teilweise Leistungen. Dabei gilt Folgendes:

(1) Versicherungsfälle, die zwischen dem Abschluss eines Tarifs nach diesem Baustein und dem Beginn des Versicherungsschutzes eintreten Bei Versicherungsfällen, die nach Abschluss eines Tarifs dieses Bausteins, aber vor Beginn des Versicherungsschutzes eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil C Ziffer 1 Absatz 3).

(2) Versicherungsfälle, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten Bei Versicherungsfällen, die während eines Verzugs mit dem Erstbeitrag eintreten, leisten wir für den Teil des Versicherungsfalls, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt (siehe Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) Satz 2).

- In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

(1) Versicherungsschutz in Deutschland Der Versicherungsschutz besteht für Pflege in Deutschland.

(2) Versicherungsschutz bei Aufenthalt im Ausland Der Versicherungsschutz besteht auch, wenn sich die versicherte Person

• in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraums oder

• darüber hinaus bei einem Pflegetagegeld-Zusatztarif der Produktgruppe UNI in der Schweiz aufhält.

Bei einem Aufenthalt in einem anderen Land besteht kein Versicherungsschutz, soweit nicht in Ziffer 1.1.7 Absätze 1 a) und 2 a) etwas anderes geregelt ist.

- Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz?

(1) Dauerhafte Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts

a) Pflegetagegeld-Zusatztarife der Produktgruppe UNI Alle unsere Pflegetagegeld-Zusatztarife der Produktgruppe UNI sehen einen weltweiten Versicherungsschutz vor. Allerdings unterscheiden sich die Tarife insoweit wie folgt:

aa) Versicherungsschutz mit Ausdehnungsvereinbarung (Grundsatz) Wenn für die versicherte Person ein Pflegetagegeld-Zusatztarif der Produktgruppe UNI abgeschlossen worden ist und sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb

• der Europäischen Union,

• des Europäischen Wirtschaftsraums oder

• der Schweiz verlegt, endet für sie dieser Pflegetagegeld-Zusatztarif.

Sie haben aber das Recht, innerhalb von 6 Monaten nach Beginn dieses Auslandsaufenthalts die Fortsetzung des Pflegetagegeld-Zusatztarifs mit Anspruch auf Leistungen zu verlangen (Ausdehnungsvereinbarung). Für diesen Fall können in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) besondere Regelungen vorgesehen sein.

bb) Besonderheit: Tarife mit automatischer Fortsetzung Die Regelung nach Absatz aa) gilt nur für bestimmte Pflegetagegeld-Zusatztarife der Produktgruppe UNI. Bitte sehen Sie hierzu in die Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2). Dort kann geregelt sein, dass sich der Vertrag automatisch fortsetzt, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb

• der Europäischen Union,

• des Europäischen Wirtschaftsraums oder

• der Schweiz verlegt.

In diesem Fall benötigen Sie keine zusätzliche Ausdehnungsvereinbarung. Es gelten aber auch dann besondere Regelungen für den weltweiten Versicherungsschutz. Diese finden Sie ebenfalls in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

b) Sonstige Pflegetagegeld-Zusatztarife Wenn für die versicherte Person ein Pflegetagegeld-Zusatztarif abgeschlossen worden ist, der nicht der Produktgruppe UNI angehört und sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb

• der Europäischen Union oder

• des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, endet für sie dieser Pflegetagegeld-Zusatztarif.

Der Pflegetagegeld-Zusatztarif kann jedoch durch gesonderte Vereinbarung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

(2) Vorübergehende Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts

a) Pflegetagegeld-Zusatztarife der Produktgruppe UNI Wenn für die versicherte Person ein Pflegetagegeld-Zusatztarif der Produktgruppe UNI abgeschlossen worden ist und sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt nur vorübergehend in einen Staat außerhalb

• der Europäischen Union,

• des Europäischen Wirtschaftsraums oder

• der Schweiz verlegt, gilt Folgendes:

aa) Fortsetzung des Tarifs als Anwartschaftsversicherung Sie haben das Recht, die Fortsetzung dieses Pflegetagegeld-Zusatztarifs in Form einer Anwartschaftsversicherung zu verlangen. Hierfür können in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) weitere Regelungen vorgesehen sein.

bb) Fortsetzung des Tarifs mit Anspruch auf Leistungen Alle unsere Pflegetagegeld-Zusatztarife der Produktgruppe UNI sehen einen weltweiten Versicherungsschutz vor. Allerdings unterscheiden sich die Tarife insoweit wie folgt:

b) Sonstige Pflegetagegeld-Zusatztarife Wenn für die versicherte Person ein Pflegetagegeld-Zusatztarif abgeschlossen worden ist, der nicht der Produktgruppe UNI angehört und sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt nur vorübergehend in einen Staat außerhalb

• der Europäischen Union oder

• des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, können Sie verlangen, dass dieser Pflegetagegeld-Zusatztarif in Form einer Anwartschaftsversicherung für sie fortgesetzt wird.

- Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz nach diesem Baustein oder einem Tarif dieses Bausteins endet für die versicherte Person - auch für schwebende Versicherungsfälle - zu dem Zeitpunkt, zu dem der Baustein oder der Tarif endet.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022