Im Tarif Krankentagegeld-Selbstständige der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten hinsichtlich Leistungsausschlüssen und Leistungseinschränkungen folgende Bestimmungen:

Inhalt dieses Abschnitts:

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht vollständig ausgeschlossen?

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht nur für die Dauer eines gesetzlichen Beschäftigungsverbots ausgeschlossen?

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht eingeschränkt?

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht vollständig ausgeschlossen?

Wir leisten nicht für Arbeitsunfähigkeit

a) wegen Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.

Wir leisten dennoch, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets verhindert ist.

Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissen nach Satz 1.

b) wegen Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt worden sind.

c) wegen Krankheiten und Unfällen, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat, einschließlich deren Folgen.

d) während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht nur für die Dauer eines gesetzlichen Beschäftigungsverbots ausgeschlossen?

Wir leisten nicht für Arbeitsunfähigkeit während eines Zeitraums, für den nach dem Mutterschutzgesetz (MuSchG) ein Beschäftigungsverbot besteht.

Das gilt nicht und wir zahlen das versicherte Krankentagegeld im vertraglichen Umfang, wenn die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zusammenhang mit Schwangerschaft und Entbindung steht.

Unsere Leistung in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten erbringen wir dennoch während der Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes (MuSchG) und am Entbindungstag.

- In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht eingeschränkt?

(1) Abwesenheit vom gewöhnlichen Aufenthaltsort

a) Verlassen des gewöhnlichen Aufenthaltsorts während Arbeitsunfähigkeit

Wir leisten nicht für Arbeitsunfähigkeit, wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnlichen Aufenthaltsort aufhält.

Wir leisten dennoch in folgenden Fällen:

aa) Krankenhausbehandlung

Die arbeitsunfähige versicherte Person befindet sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung und die Leistungsvoraussetzungen nach Ziffer 2.2.2 Absatz 2 oder Ziffer 2.2.3 sind erfüllt.

bb) Nach unserer vorherigen schriftlichen Zusage

Wir leisten, soweit wir die Zahlung des versicherten Krankentagegelds vor dem Ortswechsel schriftlich zugesagt haben. Wir erteilen die vorherige Zusage, wenn

• die versicherte Person ein berechtigtes Interesse an dem Ortswechsel hat,

• der Ortswechsel die Wiederherstellung ihrer Arbeitsfähigkeit oder ihre Genesung nicht behindert und

• uns die Anschrift und Telefonnummer mitgeteilt worden sind, unter der die versicherte Person an dem anderen Ort erreichbar ist.

b) Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, während sich versicherte Person nicht am gewöhnlichen Aufenthaltsort befindet

aa) Rückkehr nach medizinischem Befund ausgeschlossen

Wenn die versicherte Person außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthaltsorts arbeitsunfähig wird, steht ihr das Krankentagegeld zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Rückkehr der versicherten Person an ihren gewöhnlichen Aufenthaltsort ausschließt.

bb) Nach unserer vorherigen schriftlichen Zusage

Wenn die versicherte Person außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthaltsorts arbeitsunfähig wird und im Verlauf der Arbeitsunfähigkeit an einen anderen Ort wechselt, an dem sie sich ebenfalls nicht gewöhnlich aufhält, leisten wir, soweit wir die Zahlung des versicherten Krankentagegelds vor dem Ortswechsel schriftlich zugesagt haben.

Wir erteilen die vorherige Zusage, wenn

• die versicherte Person ein berechtigtes Interesse an dem Ortswechsel hat,

• der Ortswechsel die Wiederherstellung ihrer Arbeitsfähigkeit oder ihre Genesung nicht behindert und

• uns die Anschrift und Telefonnummer mitgeteilt worden sind, unter der die versicherte Person an dem anderen Ort erreichbar ist.

(2) Rehabilitationsmaßnahmen

Wir leisten nicht für Arbeitsunfähigkeit während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger oder des berufsständischen Versorgungswerks.

Wir leisten dennoch, wenn die versicherte Person aus medizinischen Gründen während einer Arbeitsunfähigkeit, die mindestens ununterbrochene 14 Tage dauert, eine Rehabilitationsmaßnahme eines gesetzlichen Rehabilitationsträgers oder des berufsständischen Versorgungswerks beginnt.

Wir rechnen Zahlungen, die der Rehabilitationsträger oder das berufsständische Versorgungswerk zum Ausgleich eines Einkommensausfalls erbringt (Ausgleichszahlung), auf die Zahlung des versicherten Krankentagegelds an. Diese Anrechnung erfolgt aber nur, soweit durch die Ausgleichszahlung sowie sonstige Krankentage- und Krankengelder das Netto-Einkommen im vertraglichen Sinne überstiegen wird, das die versicherte Person auf den Kalendertag umgerechnet bezieht.

(3) Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren

a) Zusageerfordernis

Wir leisten nicht für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. Wir leisten dennoch für eine Entziehungsmaßnahme, soweit wir unsere Leistungen vor Behandlungsbeginn schriftlich zugesagt haben.

Für die Erteilung unserer Zusage müssen mindestens folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Keine Nikotinsucht

Die versicherte Person ist süchtig - mit Ausnahme von Nikotinsucht.

• Höchstens insgesamt 3 Entziehungsmaßnahmen in der Vertragslaufzeit

Wir haben für die versicherte Person während der gesamten bei uns zurückgelegten Versicherungszeit Aufwendungsersatz für höchstens 2 Entziehungsmaßnahmen erbracht. Das bedeutet, dass wir Versicherungsschutz höchstens für insgesamt 3 Entziehungsmaßnahmen bieten. Das gilt unabhängig davon, ob die Entziehungsmaßnahmen ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Außerdem können wir unsere Zusage von der Begutachtung über die Erfolgsaussicht der Entziehungsmaßnahme durch einen von uns beauftragten Arzt abhängig machen.

Der Umfang unserer vorherigen Leistungszusage hängt darüber hinaus davon ab, ob es sich um die erste Entziehungsmaßnahme oder um die zweite und dritte Entziehungsmaßnahme handelt (siehe Absatz b)).

b) Umfang unserer Leistungspflicht

Soweit wir unsere Leistungen zuvor schriftlich zugesagt haben, zahlen wir das versicherte Krankentagegeld nach Ziffer 2.2.4 im vertraglichen Umfang wie folgt:

• 100 Prozent des versicherten Krankentagegelds für die erste Entziehungsmaßnahme.

• 70 Prozent des versicherten Krankentagegelds für die zweite und dritte Entziehungsmaßnahme.

Wenn aber ein anderer Leistungsträger (zum Beispiel gesetzlicher Rehabilitationsträger oder berufsständisches Versorgungswerk) Zahlungen zum Ausgleich eines Einkommensausfalls der versicherten Person erbringt (Ausgleichszahlung), rechnen wir diese Ausgleichszahlung auf unsere Krankentagegeld-Zahlung an.

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022