Im Tarif Zahn75 der Krankenzusatzversicherung der Allianz erfahren Sie, wann ein Versicherungsfall vorliegt, welche Wartezeiten gelten und in welchen Ländern Versicherungsschutz besteht. Geregelt sind zudem die Gesamterstattung bei mehreren Erstattungsverpflichteten, die Folgen einer Verlegung des Aufenthalts ins Ausland sowie das Ende des Versicherungsschutzes.

Inhalt dieses Abschnitts:

• Wann liegt ein Versicherungsfall vor?
• Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?
• Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?
• Leisten wir für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind?
• Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehreren Erstattungsverpflichteten?
• In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?
• Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?
• Wann endet der Versicherungsschutz?

Wann liegt ein Versicherungsfall vor?

(1) Versicherungsfall: Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der →versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten auch:

• Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung,
• medizinisch notwendige ambulante Vorsorge-Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sowie
• Tod, soweit hierfür in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) Leistungen vereinbart worden sind.

(2) Beginn und Ende des Versicherungsfalls: Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn die →versicherte Person nach medizinischem Befund nicht mehr behandlungsbedürftig ist. Wenn die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden muss, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.

(3) Regelungen in den Tarifbedingungen: In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass der Versicherungsfall für einen Tarif allein die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Unfallfolgen ist. In diesem Fall können dort für den Tarif weitere Abweichungen von den Absätzen 1 und 2 gelten.

Woraus ergibt sich der Umfang des Versicherungsschutzes?

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus:

• dem Versicherungsschein,
• den →schriftlichen Vereinbarungen,
• den Versicherungsbedingungen für Ihre private Krankenversicherung (Regelungen für diesen Baustein - Teil A - sowie Baustein übergreifende Regelungen in den Teilen B und C),
• den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und
• den sonstigen gesetzlichen Vorschriften.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen sowie die tarifbezogenen Leistungsvoraussetzungen und -ausschlüsse ergeben sich aus den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2).

Welche Wartezeiten müssen verstrichen sein, bevor der Versicherungsschutz beginnt?

(1) Allgemeine Wartezeit: Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie entfällt:

• bei Unfällen;
• für den Ehegatten einer mindestens seit 3 Monaten →versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb von 2 Monaten nach der Eheschließung beantragt wird.

(2) Besondere Wartezeiten: Die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monate und gelten für:

• Entbindung,
• Psychotherapie,
• Zahnbehandlung,
• Zahnersatz und
• Kieferorthopädie.

Bei Unfällen entfallen die besonderen Wartezeiten.

(3) Beginn der Wartezeiten: Die Wartezeiten beginnen mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn.

(4) Erlass der Wartezeiten: Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn Sie uns über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person ein ärztliches Zeugnis vorlegen. Dieses muss auf unserem hierfür vorgesehenen Formular verfasst sein und uns innerhalb von 14 Tagen vorliegen, nachdem Sie den Abschluss der Tarife dieses Bausteins für diese Person beantragt haben. Die Kosten für dieses ärztliche Zeugnis müssen Sie tragen. Wenn Sie die Frist nach Satz 2 nicht einhalten, gilt der Antrag für den Abschluss mit bedingungsgemäßen Wartezeiten.

(5) Wartezeiten bei Erweiterung des Versicherungsschutzes: Wenn Sie den Versicherungsschutz nachträglich erweitern, gelten die Wartezeitenregelungen auch für die Erweiterung.

(6) Regelungen in den Tarifbedingungen: In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass die Wartezeiten nicht gelten.

Leisten wir für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind?

Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (siehe Teil C Ziffer 1) eingetreten sind oder unter den Voraussetzungen von Teil B Ziffer 2.2 Absatz 1 b) wegen Verzugs mit dem Erstbeitrag vom Versicherungsschutz ausgenommen sind, leisten wir grundsätzlich nicht. Etwas anderes gilt nur, wenn dies in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) geregelt ist.

Wie hoch ist die Gesamterstattung bei mehreren Erstattungsverpflichteten?

Wenn die →versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete hat, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

In welchen Ländern besteht Versicherungsschutz?

(1) Versicherungsschutz in Europa: Versicherungsschutz besteht in allen europäischen Ländern.

(2) Versicherungsschutz außerhalb Europas: Der Versicherungsschutz kann durch eine gesonderte Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (siehe aber Ziffer 1.1.7 Absatz 2). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Wenn es medizinisch notwendig ist, die →versicherte Person über den Zeitraum, der durch

• die Allgemeinen Regelungen zum Baustein und Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) oder
• eine besondere Vereinbarung

festgelegt worden ist, medizinisch zu behandeln und eine Rückreise ihre Gesundheit gefährden würde, verlängert sich der Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, aber längstens für 2 weitere Monate. In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) kann geregelt sein, dass auch über diese 2 Monate hinaus Versicherungsschutz besteht.

Was gilt bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in das Ausland?

(1) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts innerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums: Wenn die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in

• einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder
• einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum verlegt,

bleibt die versicherte Person nach den für sie abgeschlossenen Tarifen dieses Bausteins bei uns versichert. Voraussetzung ist, dass sie weiterhin nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) versicherungsfähig ist. Andernfalls enden insoweit die Tarife dieses Bausteins. Wenn die betroffene Person bei uns versichert bleibt, sind wir jedoch höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die wir bei einem Aufenthalt in Deutschland erbringen müssten, es sei denn, in den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ist etwas anderes geregelt.

(2) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums: Wenn die →versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb der Europäischen Union oder des Europäischen Wirtschaftsraums verlegt, enden die für sie abgeschlossenen Tarife dieses Bausteins. Die Spezial-Krankheitskosten-Tarife können jedoch durch gesonderte Vereinbarung fortgesetzt werden. In diesem Fall sind wir berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen.

Wann endet der Versicherungsschutz?

Der Versicherungsschutz nach diesem Baustein oder einem Tarif dieses Bausteins endet für die →versicherte Person - auch für →schwebende Versicherungsfälle - zu dem Zeitpunkt, zu dem der Baustein oder der Tarif endet.

Was bedeutet das konkret?

Als Lesehilfe: Ein Versicherungsfall entsteht, sobald eine medizinisch notwendige Behandlung beginnt, und endet, wenn keine Behandlung mehr nötig ist. Bevor Leistungen abgerufen werden können, müssen bestimmte Wartezeiten abgelaufen sein – für zahnärztliche Leistungen gelten hierbei eigene, längere Fristen. Grundsätzlich gilt der Schutz in Europa; für Aufenthalte oder einen Umzug außerhalb Europas gelten besondere Regeln. Die genauen Einzelheiten hängen stets von den jeweiligen Tarifbedingungen ab.

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