Im Tarif AmbulantBest der Allianz Krankenzusatzversicherung gelten klare Regeln, wann keine Leistung erfolgt – etwa bei Kriegsereignissen, Wehrdienstbeschädigungen, vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder Behandlungen durch nahe Angehörige. Zudem ist geregelt, wann Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt werden können.

In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht ausgeschlossen?

Wir leisten nicht:

• a) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.
  • Wir leisten dennoch, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets verhindert ist.
  • Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissen nach Satz 1.
• b) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt worden sind.
• c) für Krankheiten und Unfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat, einschließlich deren Folgen.
• d) wenn die Behandlung durch Ärzte, Heilpraktiker oder in Krankenhäusern durchgeführt wird, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grund vom Aufwendungsersatz ausgeschlossen haben. Dies setzt voraus, dass wir Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls über den Leistungsausschluss benachrichtigt haben. Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein schwebender Versicherungsfall vorliegt, sind wir nicht leistungspflichtig für die Aufwendungen, die nach Ablauf von 3 Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind.
• e) für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten und Auslagen ersetzen wir tarifgemäß.
• f) für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren.
• g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.
• h) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.
• i) für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger.
• j) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort.
  • Dieser Leistungsausschluss gilt nicht, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder
  • dort während eines vorübergehenden Aufenthalts eine Heilbehandlung wegen einer Erkrankung, die unabhängig vom Aufenthaltszweck ist, oder wegen eines Unfalls notwendig wird.
• k) für Zuzahlungen im Sinne von § 61 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).
• l) für alternativmedizinische Behandlungen durch Ärzte, die nicht in Ziffer 2.2.5 Absatz 1 a) bb) genannt sind.

In welchen Fällen können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

Wir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen:

• wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder
• wenn für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder für sonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart worden sind, eine unangemessen hohe Vergütung berechnet wird.

Was bedeutet das konkret?

Der Tarif AmbulantBest bezahlt nicht in jedem Fall. Es gibt bestimmte Situationen, in denen kein Anspruch auf Erstattung besteht – zum Beispiel bei Folgen von Kriegsereignissen, bei absichtlich selbst herbeigeführten Krankheiten oder bei Behandlungen durch enge Familienangehörige. Auch Kur- und Sanatoriumsaufenthalte sowie bestimmte Reha-Maßnahmen sind ausgenommen. Darüber hinaus kann die Leistung gekürzt werden, wenn eine Behandlung über das medizinisch Notwendige hinausgeht oder unangemessen hoch abgerechnet wird. Diese Zusammenfassung dient nur der Orientierung; maßgeblich sind die genannten Bestimmungen.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022