Im Tarif Zahn90 der Krankenzusatzversicherung der Allianz sind bestimmte Fälle von der Leistungspflicht ausgeschlossen – etwa Kriegsereignisse, vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten oder Behandlungen durch nahe Angehörige. Zudem können Leistungen bei unangemessen hohem Aufwand oder überschrittener medizinischer Notwendigkeit auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt werden.

In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht ausgeschlossen?

Wir leisten nicht:

• a) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.

  Wir leisten dennoch, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets verhindert ist.

  Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissen nach Satz 1.

• b) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt worden sind.
• c) für Krankheiten und Unfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat, einschließlich deren Folgen.
• d) wenn die Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, in Krankenhäusern oder in medizinischen Versorgungszentren durchgeführt wird, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grund vom Aufwendungsersatz ausgeschlossen haben. Dies setzt voraus, dass wir Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls über den Leistungsausschluss benachrichtigt haben. Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein schwebender Versicherungsfall vorliegt, sind wir nicht leistungspflichtig für die Aufwendungen, die nach Ablauf von 3 Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind.
• e) für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten und Auslagen ersetzen wir tarifgemäß.
• f) für Zuzahlungen im Sinne von § 61 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).

In welchen Fällen können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

(1) Unser Recht zur Herabsetzung unserer Leistungen

Wir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen,

• wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder
• wenn für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder für sonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart worden sind, eine unangemessen hohe Vergütung berechnet wird.

(2) Bemessungskriterien zur Bestimmung der angemessenen Vergütung

Aufwendungen nach

• der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und
• der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

sind nur angemessen, wenn sie nach den dort festgelegten Bemessungskriterien medizinisch gerechtfertigt sind.

Andere Aufwendungen für Behandlung in Deutschland gelten als angemessen, wenn sie das in Deutschland übliche Maß nicht übersteigen. Aufwendungen für Behandlung im Ausland (siehe dazu Ziffer 2.2.3) gelten als angemessen, wenn sie das dort ortsübliche Maß, jedoch maximal das in Deutschland übliche Maß, nicht übersteigen.

Was bedeutet das konkret?

Der Tarif zahlt nicht in jedem Fall. Bestimmte Ursachen wie Kriegsereignisse, vorsätzliches Handeln oder Behandlungen durch enge Angehörige sind von der Leistung ausgenommen. Außerdem behält sich der Versicherer vor, die Erstattung zu kürzen, wenn eine Behandlung über das medizinisch notwendige Maß hinausgeht oder die berechnete Vergütung unangemessen hoch ausfällt. Als Maßstab dienen dabei die geltenden Gebührenordnungen sowie das ortsübliche Preisniveau.

Häufige Fragen