Im Tarif KrankenhausPlus der Krankenzusatzversicherung der Allianz ist geregelt, in welchen Fällen keine Leistungspflicht besteht – etwa bei Kriegsereignissen, Wehrdienstbeschädigungen, vorsätzlich herbeigeführten Erkrankungen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder zahnärztlichen Leistungen. Zudem wird erläutert, wann Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt werden können.

In welchen Fällen ist unsere Leistungspflicht ausgeschlossen?

Wir leisten nicht:

• a) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind.

  Wir leisten dennoch, wenn die versicherte Person außerhalb Deutschlands vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht wird und objektiv aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebiets verhindert ist.

  Terroristische Anschläge gehören nicht zu den Kriegsereignissen nach Satz 1.

• b) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen, die als Wehrdienstbeschädigung anerkannt worden sind.
• c) für Krankheiten und Unfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat, einschließlich deren Folgen.
• d) wenn die Behandlung durch Ärzte oder in Krankenhäusern durchgeführt wird, deren Rechnungen wir aus wichtigem Grund vom Aufwendungsersatz ausgeschlossen haben. Dies setzt voraus, dass wir Sie vor Eintritt des Versicherungsfalls über den Leistungsausschluss benachrichtigt haben. Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein schwebender Versicherungsfall vorliegt, sind wir nicht leistungspflichtig für die Aufwendungen, die nach Ablauf von 3 Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind.
• e) für Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten und Auslagen ersetzen wir tarifgemäß.
• f) für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren.
• g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.
• h) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen.
• i) für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger.
• j) für Zuzahlungen im Sinne von § 61 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V).
• k) für zahnärztliche Leistungen. Das gilt unabhängig davon, ob diese von einem Arzt, Zahnarzt oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen erbracht werden. Bei stationärer zahnärztlicher Heilbehandlung besteht jedoch Anspruch auf Aufwendungsersatz für die Wahlleistung Unterkunft im Zweibett-Zimmer nach Ziffer 2.2.5 Absatz 2 b) sowie für die Krankenhausleistungen nach Ziffern 2.2.5 Absatz 2 e) und 2.2.7 Absatz 2 c).

In welchen Fällen können wir unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen?

Wir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen,

• wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart worden sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder
• wenn die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder für sonstige Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart worden sind, in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

Was bedeutet das konkret?

Nicht jede Behandlung wird über den Tarif erstattet. Bestimmte Fälle – etwa Folgen von Kriegsereignissen, vorsätzlich herbeigeführte Erkrankungen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Reha-Maßnahmen gesetzlicher Träger, gesetzliche Zuzahlungen oder zahnärztliche Leistungen – sind von der Leistung ausgenommen. Für stationäre zahnärztliche Heilbehandlung gibt es allerdings eine ausdrückliche Ausnahme für bestimmte Wahl- und Krankenhausleistungen. Zusätzlich kann der Versicherer die Leistung kürzen, wenn eine Behandlung über das medizinisch notwendige Maß hinausgeht oder die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung stehen.

Häufige Fragen

Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022