Im Tarif Zahn90 der Krankenzusatzversicherung der Allianz gelten besondere Obliegenheiten: Nach einem Versicherungsfall sind Auskünfte zu erteilen, eine ärztliche Untersuchung kann verlangt werden und der Schaden ist zu mindern. Auch Leistungen aus anderen Krankenversicherungsverträgen sind zu melden. Zudem regeln die Bestimmungen den Übergang von Ersatz- und Bereicherungsansprüchen gegen Dritte sowie die Folgen von Obliegenheitsverletzungen.
Welche Obliegenheiten müssen nach Eintritt des Versicherungsfalls beachtet werden?
Nach Eintritt des Versicherungsfalls müssen folgende Obliegenheiten beachtet werden:
(1) Erteilung von Auskünften
Sie sind verpflichtet, uns auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die erforderlich ist, um festzustellen,
- ob ein Versicherungsfall vorliegt oder
- ob wir leistungspflichtig und in welcher Höhe wir leistungspflichtig sind.
(2) Ärztliche Untersuchung
Die versicherte Person ist verpflichtet, sich auf unser Verlangen durch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
(3) Schadenminderung
Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.
(4) Leistungsanspruch aus anderen privaten Krankenversicherungsverträgen
Wenn Sie im Versicherungsfall auch aus anderen privaten Krankenversicherungsverträgen eine Leistung beanspruchen können, müssen Sie uns dies unverzüglich mitteilen. In der Mitteilung ist der andere Versicherer anzugeben.
Welche weiteren Obliegenheiten müssen beachtet werden?
In den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) können weitere besondere Obliegenheiten geregelt sein. Übergreifende Obliegenheiten, die für alle Bausteine gelten, finden Sie in Teil B.
Wo sind die Rechtsfolgen von Obliegenheitsverletzungen geregelt?
Die Rechtsfolgen einer Verletzung von Obliegenheiten nach Ziffer 1.3.1 sowie nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ergeben sich aus Teil B Ziffer 3. Unter den dort genannten Voraussetzungen können wir ganz oder teilweise leistungsfrei sein sowie ein Kündigungsrecht haben.
Unter welchen Voraussetzungen gehen Ansprüche gegen Dritte auf uns über und welche Obliegenheiten müssen dabei beachtet werden?
(1) Übergang von Ersatzansprüchen
Wenn Ihnen ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zusteht, geht dieser Anspruch bis zu der Höhe auf uns über, in der wir den Schaden ersetzen. Der Übergang kann nicht zu Ihrem Nachteil geltend gemacht werden.
Wenn sich Ihr Ersatzanspruch gegen eine Person richtet, mit der Sie bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft leben, können wir den übergegangenen Anspruch gegen diese Person nur geltend machen, wenn sie den Schaden vorsätzlich verursacht hat.
(2) Ihre Obliegenheiten im Zusammenhang mit Ersatzansprüchen
Sie müssen einen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren. Das bedeutet beispielsweise, dass Sie über den Anspruch oder ein ihn sicherndes Recht nicht durch Abtretung, Verzicht, Erlass oder Vergleich verfügen dürfen. Auch dürfen Sie die Realisierung des Anspruchs nicht durch bloßes Untätigbleiben verhindern.
Nachdem der Anspruch auf uns übergegangen ist, müssen Sie uns ferner bei der Durchsetzung des Anspruchs unterstützen, soweit dies erforderlich ist.
(3) Folgen von Obliegenheitsverletzungen
Abweichend von Teil B Ziffer 3 gilt bei Verletzung der Obliegenheiten nach Absatz 2 Folgendes:
Wenn Sie die genannten Obliegenheiten vorsätzlich verletzen, sind wir insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als wir aufgrund Ihrer Obliegenheitsverletzung von dem Dritten keinen Ersatz erlangen können.
Wenn Sie die genannten Obliegenheiten grob fahrlässig verletzen und wir deshalb von dem Dritten keinen Ersatz verlangen können, sind wir berechtigt, unsere Leistung zu kürzen. Die Kürzung richtet sich nach der Schwere Ihres Verschuldens. Sie kann gegebenenfalls zum vollständigen Anspruchsverlust führen. Wenn Sie nachweisen, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt, kürzen wir die Leistung nicht.
(4) Übergang von Bereicherungsansprüchen
Wenn Sie an einen Leistungserbringer
- ohne rechtlichen Grund eine Vergütung gezahlt haben und
- Ihnen deshalb gegen den Leistungserbringer ein Anspruch auf Rückzahlung zusteht,
geht dieser Anspruch insoweit auf uns über, als wir diese Vergütung ersetzt haben. Die Absätze 2 und 3 gelten entsprechend.
(5) Ansprüche der versicherten Person
Die Absätze 1 bis 4 gelten entsprechend, wenn die Ersatzansprüche oder die Bereicherungsansprüche der versicherten Person zustehen.
Was bedeutet das konkret?
Wer im Tarif Zahn90 einen Versicherungsfall hat, muss mitwirken: gewünschte Auskünfte geben, sich bei Bedarf ärztlich untersuchen lassen und dazu beitragen, den Schaden gering zu halten. Bestehen Ansprüche auch bei einem anderen privaten Krankenversicherer, ist das unverzüglich zu melden. Kann für den Schaden ein Dritter haftbar gemacht werden, geht dieser Anspruch in Höhe der Leistung auf den Versicherer über – dabei sind Fristen und Formen zu beachten. Wer diese Pflichten verletzt, riskiert je nach Verschulden eine gekürzte oder ausbleibende Leistung.
Häufige Fragen
Was muss ich nach einem Versicherungsfall im Tarif Zahn90 tun?
Sie müssen auf Verlangen jede erforderliche Auskunft erteilen, sich bei Bedarf durch einen beauftragten Arzt untersuchen lassen und nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens sorgen. Zudem müssen Sie mitteilen, wenn Sie auch aus anderen privaten Krankenversicherungsverträgen eine Leistung beanspruchen können.
Muss ich Leistungen aus anderen Krankenversicherungen melden?
Ja. Wenn Sie im Versicherungsfall auch aus anderen privaten Krankenversicherungsverträgen eine Leistung beanspruchen können, müssen Sie dies unverzüglich mitteilen und dabei den anderen Versicherer angeben.
Was passiert mit Ersatzansprüchen gegen Dritte?
Steht Ihnen ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser bis zu der Höhe auf den Versicherer über, in der er den Schaden ersetzt. Der Übergang darf nicht zu Ihrem Nachteil geltend gemacht werden. Sie müssen den Anspruch wahren und den Versicherer bei der Durchsetzung unterstützen.
Welche Folgen hat eine Obliegenheitsverletzung bei Ersatzansprüchen?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er deshalb keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann. Bei grober Fahrlässigkeit kann die Leistung je nach Schwere des Verschuldens gekürzt werden, bis hin zum vollständigen Anspruchsverlust. Weisen Sie nach, dass keine grobe Fahrlässigkeit vorliegt, wird nicht gekürzt.
Wo sind die Rechtsfolgen von Obliegenheitsverletzungen geregelt?
Die Rechtsfolgen einer Verletzung von Obliegenheiten nach Ziffer 1.3.1 sowie nach den Tarifbedingungen (Teil A Ziffer 2) ergeben sich aus Teil B Ziffer 3. Unter den dort genannten Voraussetzungen kann der Versicherer ganz oder teilweise leistungsfrei sein und ein Kündigungsrecht haben.