Im Tarif Krankentagegeld-Selbstständige der Krankenzusatzversicherung der Allianz erfahren Selbstständige, unter welchen Voraussetzungen Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird, wie sie Ärzte und Krankenhäuser frei wählen, wann eine vorherige schriftliche Zusage nötig ist und wann die Wartezeiten entfallen. Gezahlt wird ab dem 8. Tag nach Ablauf der Karenzzeit von 7 Tagen – ohne Leistungshöchstdauer.

Inhalt dieses Abschnitts:

• Was ist Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit?
• Unter welchen Leistungserbringern kann die versicherte Person wählen (Grundsätze)?
• In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflicht von unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?
• Welche Leistung beinhaltet dieser Tarif?
• Wann entfallen die Wartezeiten?

Was ist Voraussetzung für die Zahlung von Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit?

Wir zahlen Krankentagegeld nur unter der Voraussetzung, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt, in einem medizinischen Versorgungszentrum oder im Krankenhaus behandelt wird.

Unter welchen Leistungserbringern kann die versicherte Person wählen (Grundsätze)?

Wenn nicht unsere vorherige schriftliche Zusage nach Ziffer 2.2.3 erforderlich ist, kann die versicherte Person unter folgenden Leistungserbringern frei wählen.

(1) Auswahl von Ärzten oder Zahnärzten

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelassenen oder den in medizinischen Versorgungszentren tätigen, approbierten Ärzten und Zahnärzten.

(2) Auswahl von Krankenhäusern

Wenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann die versicherte Person unter allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern frei wählen, die

• unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen,
• über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
• Krankengeschichten führen.

In welchen Fällen hängt unsere Leistungspflicht von unserer vorherigen schriftlichen Zusage ab?

(1) Zusageerfordernis

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenhäusern, die auch Kuren oder Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und die Voraussetzungen von Ziffer 2.2.2 Absatz 2 erfüllen, leisten wir nur, wenn wir vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage gegeben haben.

(2) Ausnahmen vom Zusageerfordernis

Vom Zusageerfordernis nach Absatz 1 gelten folgende Ausnahmen:

a) Notfallbehandlung oder stationäre Operation

Auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage berufen wir uns nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person wegen eines Notfalls (zum Beispiel akut lebensbedrohender Zustand) – auch bei Notfalleinweisung – medizinisch notwendig ist.

Unsere vorherige schriftliche Leistungszusage ist auch nicht erforderlich, wenn die versicherte Person medizinisch notwendig stationär operiert werden muss.

b) Akute Behandlung während des Aufenthalts

Auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage berufen wir uns auch nicht, soweit eine sofortige stationäre Heilbehandlung der versicherten Person wegen einer akuten Erkrankung medizinisch notwendig ist, die während des Aufenthalts in dem Krankenhaus nach Absatz 1 eintritt und nicht mit dem ursprünglichen Behandlungszweck zusammenhängt.

c) Einziges geeignetes Krankenhaus in der Nähe zum Wohnsitz

Außerdem berufen wir uns auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Leistungszusage nicht, wenn das Krankenhaus nach Absatz 1 das einzige geeignete Krankenhaus mit Versorgungsauftrag für die akute stationäre Heilbehandlung im Umkreis von 20 Kilometern vom Wohnsitz der versicherten Person ist.

d) Versicherte Person ist auch vor oder nach dem Aufenthalt arbeitsunfähig

Wenn die versicherte Person während des Aufenthalts im Krankenhaus nach Absatz 1 arbeitsunfähig ist, berufen wir uns in folgenden Fällen ebenfalls nicht auf das Erfordernis unserer vorherigen schriftlichen Zusage:

• Der Versicherungsfall ist vor Beginn des Krankenhausaufenthalts eingetreten und die Arbeitsunfähigkeit hat mindestens ununterbrochene 14 Tage vor dem Beginn des Krankenhausaufenthalts bestanden.
• Die Arbeitsunfähigkeit besteht ununterbrochen über das Ende des Krankenhausaufenthalts hinaus.

In diesen Fällen zahlen wir das versicherte Krankentagegeld für die Zeit des Krankenhausaufenthalts im vertraglichen Umfang, solange die versicherte Person arbeitsunfähig ist.

Wir rechnen Zahlungen, die ein gesetzlicher Rehabilitationsträger oder das berufsständische Versorgungswerk zum Ausgleich des Einkommensausfalls der versicherten Person erbringt (Ausgleichszahlung), auf unsere Zahlung des versicherten Krankentagegelds an. Diese Anrechnung erfolgt aber nur, soweit durch die Ausgleichszahlung sowie durch sonstige Krankentage- und Krankengelder das Netto-Einkommen im vertraglichen Sinne überstiegen wird, das die versicherte Person auf den Kalendertag umgerechnet bezieht.

e) Tuberkulose-Erkrankungen

Bei Tuberkulose-Erkrankungen (Tbc-Erkrankungen) leisten wir im vertraglichen Umfang auch bei stationärer Behandlung in Tuberkulose-Heilstätten und Tuberkulose-Sanatorien.

Welche Leistung beinhaltet dieser Tarif?

Wir zahlen im Versicherungsfall

• für jeden Tag einer Arbeitsunfähigkeit oder eines Verdienstausfalls in gesetzlichen Mutterschutz-Zeiten
• nach Ablauf der vereinbarten Karenzzeit (7 Tage)
• das versicherte Krankentagegeld ohne Leistungshöchstdauer (auch für Sonn- und Feiertage).

Dabei zahlen wir nach diesem Tarif das versicherte Krankentagegeld ab dem 8. Tag

• der Arbeitsunfähigkeit oder
• nach Beginn der Schutzfrist nach § 3 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes (MuSchG).

Wann entfallen die Wartezeiten?

(1) Unfall der versicherten Person

Die allgemeine Wartezeit entfällt bei einem Unfall (siehe Ziffer 1.1.3 Absatz 1 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein). Außerdem entfallen für diesen Tarif bei einem Unfall auch die besonderen Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 2 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein.

(2) Gleichzeitiger Abschluss einer substitutiven Krankheitskosten-Versicherung

Die Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absätze 1 und 2 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein entfallen außerdem, wenn für die versicherte Person gleichzeitig mit dem Abschluss dieses Tarifs eine substitutive Krankheitskosten-Versicherung bei uns abgeschlossen wird. Sie müssen hierzu keinen Antrag auf Erlass der Wartezeiten nach Ziffer 1.1.3 Absatz 4 der Allgemeinen Regelungen zum Baustein stellen.

Was bedeutet das konkret?

Selbstständige erhalten nach diesem Tarif einen finanziellen Ausgleich, wenn sie krankheitsbedingt nicht arbeiten können. Wichtig ist, dass eine ärztliche Behandlung erfolgt. Nach einer Karenzzeit setzt die Zahlung ein und läuft, solange die Arbeitsunfähigkeit besteht – auch an Wochenenden und Feiertagen. Bei der Wahl von Ärzten und Krankenhäusern besteht grundsätzlich freie Wahl; nur in bestimmten Fällen ist vorab eine schriftliche Zusage nötig, für die es aber mehrere Ausnahmen gibt. Diese Darstellung ist eine unverbindliche Lesehilfe; maßgeblich sind die vertraglichen Regelungen.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Dokumentenversion (Veröff. Jahr): 2022